Vragenlijst darmklachten
U kunt onderstaande vragenlijst openen. KLIK EN DOWNLOAD VIA WEBSITE MGlab
Het doel van de vragen is uw klachten overzichtelijk in beeld te brengen. Indien gewenst kunt u de lijst uitprinten en ingevuld meenemen naar het consult.
Groep 1. Heeft u:
- dagelijks meer dan 2 maal diaree
- regelmatig water dunne diaree
- dagelijks buikpijn
- bloed bij de ontlasting
- slijm bij de ontlasting
- constipatie afgewisseld met diaree
- chronische constipatie, hoe lang al
- vermagering
- heeft u koorts gehad
- werkverlies door darmklachten
- arbeidsongeschiktheid door darmklachten
- beperkingen door de klachten
Groep 2. Heeft u wekelijks of maandelijks periode van:
- brijige ontlasting
- verhoogde aandrang
- buikkramp
- buikpijn
- winderigheid
- opgezette buik
- ongevormde ontlasting
- ontlasting die plakt aan wc
- rottende of gistende ontlasting
- onverteerd voedsel
- misselijkheid
- anale jeuk
- vermoeidheid
Groep 3. Heeft u regelmatig perioden van:
- slijmvorming keel, keelpijn
- hoesten
- benauwdheid
- haaruitval
- jeukende oren of ogen
- schimmelinfecties
- schilvering huid
- jeukende huid
- eczeem
- vieze smaak mond
- aften in de mond
- plasproblemen
- irritatie blaas
- irritatie vagina
- gewrichtsklachten
- spierpijn of zwakte
- spierkrampen
- slaapproblemen
- hoofdpijn
- suiker verergert de klachten
- plotselinge suikerbehoefte
Groep 4: Risicofactoren:
- wat is uw beroep
- bent u werkzaam (geweest) in/bij:
- de verpleging, verzorging,
- psychiatrie, medisch laboratorium
- peuterspeelzaal, luchthaven of haven
- asielzoekers instantie, afvalverwerking, vleesindustrie, als loodgieter, slager
- ouders met bovenstaand beroep
- frequent contact met dieren
- gezinsleden/partner darmklachten
- (kleine) kinderen buikklachten
- homoseksuele contacten (man)
- ontwikkelingslanden bezocht
- klachten tijdens/na tropenbezoek
- diaree na zwemmen
- ooit acute diaree tijdens vakantie
- ooit acute diaree verkeerd voedsel
- ooit darmparasieten gehad
Groep 5: Staat u bloot aan giftige stoffen of gebruikt u medicijnen:
- chemische stoffen (ook hobby)
- landbouw bestrijdingsmiddelen
- hartmedicijnen
- corticosteroïden
- anticonceptie
- laxeermiddelen
- slaapmiddelen
- antidepressiva
- medicijnen tegen diaree
- Chinese kruiden
- zijn klachten ontstaan na antibiotica
- klachten na ziekenhuisopname
Groep 6. Heeft u:
- ziekte van Crohn
- colitis ulcerosa
- darmkanker (gehad)
- familielid met darmkanker
- chemotherapie ondergaan
- bestraling buik/bekken ondergaan
- angst voor kanker
- diabetes
- overgewicht
Groep 7. Is er een relatie met voeding, alcohol- of eetproblemen:
- heeft u een voedselallergie
- opgezette buik na brood
- glutenallergie (coeliakie)
- glutenallergie in de familie
- melk of lactose intolerantie
- vermoeidheid na bepaald eten
- gebruikt u veel fruit / sap
- gebruikt u suikervrije producten
- eet u ´junk food´
- hoge doseringen vitaminen
- meer dan 4 koffie per dag
- perioden van overeten
- opzettelijk braken
- anorexia
- verslavingen
- alcohol meer dan 2 per dag
- sterke drank
- recreatieve drugs
- had u als kind al darmklachten
Groep 8. Heeft u het gevoel onderstaande factoren bijdragen tot klachten:
- bent u stress gevoelig
- werkt spanning/stress op de darm
- zijn er problemen binnen uw gezin
- recent overlijden van familielid
- recente scheiding doorgemaakt
- heeft u angst voor ziekte of kanker
- perfectionisme
- bent u depressief
- gevoel van mislukking
- alles is te veel
- vaak schuldgevoelens
- zelfmoord gedachten
- zijn er problemen op uw werk
- heeft u stressvol beroep
- werkt u meer dan 8 uur/dag
- werkt u meer 5 dag/ week
- ontslag van uw werk
- financiële problemen
- doet u aan sport
U kunt bovenstaande vragenlijst openen. KLIK EN DOWNLOAD VIA WEBSITE MGlab
Het doel van de vragen is uw klachten overzichtelijk in beeld te brengen. Indien gewenst kunt u de lijst uitprinten en ingevuld meenemen naar het consult.
